Sanità e territorio: natura e funzione dei Distretti nell'intervento del direttore del Distretto Saragozza Porto (Az. USL di Bologna Città). Ospedali e servizi territoriali: il rischio di una sanità "di serie B"?

Da alcuni anni cerco di spiegare che cosa sia il Distretto ai Quartieri, che pensano sia il Poliambulatorio, all'Ospedale che pensa sia il Territorio, ai miei collaboratori che credono sia un Servizio, fino al giorno in cui un gruppo di allieve di una Scuola Superiore mi ha dato la seguente definizione: "Zona del Territorio che offre un Servizio Sanitario sperando che sia la risposta adeguata alle domande dei cittadini". Nel concetto di Organizzazione territoriale c'è finalmente il Distretto, nella parola "sperando" c'è l'idea di un obiettivo globalmente perseguibile con la Programmazione e il Controllo di Gestione.
Si possono identificare numerose funzioni nell'ambito della "missione" del Distretto:
· l'accessibilità dei diversi servizi primari nelle strutture del distretto per tutti i cittadini residenti; l'analisi dei bisogni espressi dalla popolazione del territorio; la disponibilità del servizio a tutte le persone, sulla base del bisogno e non solo della domanda;
· l'organizzazione e il monitoraggio dei percorsi e delle condizioni di accesso, con particolare riguardo all'analisi della soddisfazione degli utenti circa i tempi di attesa e le modalità di integrazione fra medici di famiglia e medici specialisti; gli adempimenti amministrativi connessi all'iscrizione al servizio sanitario e alla sua fruizione diretta e indiretta;
· l'assistenza ambulatoriale e domiciliare, con riguardo all'integrazione socio-sanitaria degli interventi, sia nella fase di pianificazione che di realizzazione; la assistenza residenziale e semiresidenziale in strutture a gestione diretta o convenzionate, limitatamente alla quota di intervento sanitario e socio-assistenziale determinato dalle condizioni di malattia;
· gli interventi di prevenzione collettiva sia educativi che diagnostici; l'adeguamento dei servizi alle nuove esigenze della popolazione: personalizzazione e multidisciplinarietà; l'offerta di prestazioni complementari, anche a pagamento, che consentano una completezza della risposta terapeutica; azioni significative nel campo della informazione sanitaria; collaborazioni fra professionisti al fine di elaborare e sperimentare contenuti di buona pratica;
Il livello di organizzazione sanitaria rappresentato dal Distretto dovrebbe garantire il processo di decentramento e autonomia indispensabile per contrastare i problemi legati alle dimensioni delle grandi Aziende USL provinciali.
In questi primi anni di riforma sono state ridefinite le funzioni esercitate dalle Aziende Usl, disegnando i nuovi assetti organizzativi e le responsabilità assegnate: in sintesi, costituzione dei Servizi Trasversali, individuazione dei Territori Distrettuali e dei Dipartimenti (che sono articolazioni di servizi subordinate ai distretti, ndr), con nomina dei rispettivi responsabili e descrizione degli ambiti di competenza.

In Emilia-Romagna la Legge Regionale 12/5/94, n°19 "Norme per il riordino del servizio sanitario regionale" provvedeva a tradurre in termini operativi i principi riformatori del SSN contenuti nei DL 502/92 e 517/93. Con tale legge le USL, ridotte di numero da 41 a 18, divengono Aziende, introducendo a livello gestionale stili, strumenti e responsabilità di tipo aziendale, soprattutto per quanto riguarda la definizione della propria organizzazione interna.
L'articolazione aziendale sul territorio, fortemente valorizzata dalla legge, come luogo organizzativo-funzionale, è il Distretto; esso costituisce la garanzia per il cittadino che la macro-azienda, che di solito ha dimensioni provinciali, non perda il contatto con i suoi scopi istituzionali, ovvero:
· raggiungere gli obiettivi fondamentali di prevenzione cura e riabilitazione;
· assicurare i livelli di assistenza previsti dal Piano Sanitario Nazionale, in coerenza con l'entità del finanziamento a disposizione (DL 502/92);
· rispettare le finalità regionali del riordino riguardo alla qualificazione delle prestazioni e alla semplificazione delle modalità di accesso (LR 19/94).
In particolare la legge specifica che "i Distretti sono articolazioni territoriali, organizzative e funzionali delle Aziende. Ad essi è affidata la gestione delle strutture e dei servizi ubicati nel territorio di competenza e destinati all'assistenza sanitaria di base e specialistica di primo livello, nonchè l'organizzazione dell'accesso dei cittadini residenti ad altre strutture e presìdi, anche avvalendosi delle farmacie pubbliche e private. I Distretti svolgono altresì le attività socio-assistenziali di base delegate dagli Enti Locali" (art.9). I Sindaci esercitano sul Distretto funzioni di indirizzo e verifica delle attività.
La legge assegna al Distretto autonomia economico-finanziaria, con contabilità separata nell'ambito aziendale, nonchè autonomia gestionale per lo svolgimento delle funzioni proprie e per il conseguimento degli obiettivi aziendali, ivi compreso il coordinamento organizzativo ed erogativo delle attività.
Nell'impianto generale della legge regionale le funzioni sanitarie sono organizzate in forma dipartimentale, per aree tematiche su base aziendale. In sintesi i Distretti, gli Ospedali e il Dipartimento di Prevenzione sono strutture orientate alla gestione e rispondono direttamente al Direttore Generale; i Servizi Amministrativi sono di supporto al Direttore Amministrativo e i Dipartimenti costituiscono lo staff operativo del Direttore Sanitario.

Ciò detto, esiste ancora una notevole incertezza strategica, legata soprattutto alla mancanza di segnali coerenti circa il futuro del servizio sanitario pubblico. Da un lato si tende a prefigurare un sistema di tutela sanitaria dei cittadini nel quale gran parte delle attività sono "acquistate" da agenzie esterne e il Distretto dovrebbe esercitare un ruolo centrale di responsabilità perché il denaro sia ben speso, ma d'altro canto in questo modo si impoveriscono le competenze erogative dell'intero sistema pubblico.
La scelta di stabilire tariffe che orientano i cittadini a fare scelte a favore del privato, ugualmente costoso e più facilmente accessibile, è un segnale di questo tipo, come del resto l'aziendalizzazione dell'Ospedale, che finisce per svincolarlo dai vertici dell'Azienda USL, la quale perde ogni controllo su quello che rimane il più costoso fra i suoi centri erogativi.
Alcune motivazioni per cui si possono avanzare dubbi sui risultati della separazione degli Ospedali dalle Aziende USL sono:
· si prefigura la scomparsa dell'intero patrimonio di collaborazioni fra Ospedale e Distretti nell'ambito della Medicina Specialistica e dell'Assistenza Farmaceutica, che verrebbero regolate con rapporti contrattuali, nonostante la natura pubblica di entrambe le Amministrazioni;
· la preferenza della maggioranza degli operatori sanitari per il lavoro in Ospedale sottende la convinzione che sarà quella la sede di miglior remunerazione, situazione già sperimentata in passato quando gli Enti erano separati;
· quando finalmente è sembrato di intravedere una via di uscita alla insostenibile situazione di indebitamento delle Aziende, si propone un cambiamento in cui gli strumenti di governo della spesa sono debolissimi (il manager dell'Azienda USL controllerebbe solo medici generali e distretti).
In conclusione, non è affatto chiaro come farà un Distretto che governa una spesa residuale, di natura assistenziale, a dirigere un sistema in cui la medicina specialistica è privatizzata e l'ospedale è autonomo.

Raffaella Stiassi