Se la riduzione dei posti letto può ritenersi una tendenza fisiologica, occorre evitare che questo penalizzi le zone periferiche. La situazione bolognese nella prospettiva dell'assessore provinciale.
Gli ultimi interventi del Governo, della Regione e delle Aziende USL si sono concentrati sulla spesa ospedaliera, che assorbe più del 50% della spesa complessiva, ma una riduzione strutturale della spesa sanitaria non è possibile se non con un intervento a tutto campo, che coinvolga in primo luogo il senso di responsabilità e la competenza del medico di base, per educare alla salute e ridurre il "consumismo" terapeutico, che è in aumento a causa anche di forti spinte pubblicitarie. Dal momento però che la situazione finanziaria è grave, l'operazione più urgente e più appariscente è quella che ha coinvolto gli ospedali. Riporto alcuni dati di carattere nazionale:
La Legge finanziaria del '93 imponeva 5,5 posti letto per mille abitanti di cui l'1 per mille per attività riabilitative e lungodegenze; la Legge finanziaria del '97 riduce i posti letto con tasso di occupazione inferiore al 75%, e regolamenta la libera professione intramuraria (p.l. compresi nel 5,5 per mille); la Regione (luglio 96) riduce i p.l. al 5 per mille di cui l'1 per mille riservato alla lungodegenza e alla riabilitazione. Queste dunque le tendenze più importanti:
Sono previsti interventi a favore della popolazione anziana (a Bologna quasi il 25% è sopra i 65 anni), con:
· assistenza domiciliare integrata (Adi),
· case protette (posti letto pari al 4 per cento della popolazione ultrasettantacinquenne),
· residenze sanitarie assistenziali (RSA) con numero di p.l. pari al 1,5 per cento della popolazione con oltre 75 anni.
Bologna ha una situazione anomala rispetto ad altre provincie per due motivi: primo, la città ha un livello di servizi e di p.l. molto più alto di quanto necessario alla sua popolazione (4187 posti letto pari al 10,7 per mille abitanti), ma concentrati in città, mentre nelle zone montane scarseggiano; secondo, non c'è una sola azienda USL ma ce ne sono 4: Bologna città, Bologna Nord (la pianura) Bologna Sud (montagna e parte della pianura) e Imola. A queste si aggiungono l'Azienda Ospedaliera S. Orsola Malpighi e l'Istituto Ortopedico Rizzoli: il che vuol dire 6 Aziende, 6 Direzioni Generali, 6 politiche diverse. Per questo insieme di fattori e per alcune difficoltà gestionali la sanità bolognese presenta un deficit finanziario di 100 miliardi (su base provinciale) ed una grande rigidità organizzativa data dal numero dei soggetti da coinvolgere che rende particolarmente difficile rispondere alle indicazioni regionali.
Il coordinamento politico-istituzionale delle attività è dato dalla Conferenza Sanitaria Provinciale, che ha presentato un Piano Attuativo Locale (PAL) come quadro di riferimento per i piani delle singole aziende, che dovranno riconoscere il pluralismo delle strutture di offerta e programmare tenendo conto di alcune necessità:
· operare non un semplice "taglio" di letti, ma una revisione complessiva dell'offerta per qualificare l'intervento e di aumentare la specializzazione;
· riequilibrare l'offerta di prestazioni di base e di primo livello sul territorio provinciale, senza ulteriori chiusure di presidi;
· tenere conto della rilevante quota di utenza extra-provinciale nella valutazione del numero di posti letto necessari (l'utenza extra-provinciale è stata valutata pari al 25% dell'utenza complessiva);
· procedere all'integrazione tra Ospedale Maggiore e Ospedale Bellaria (grande ospedale generale l'uno e specialistico l'altro)
· proseguire nella razionalizzazione delle funzioni del Policlinico S. Orsola-Malpighi, accentuandone il ruolo di ospedale universitario;
· riconoscere ruoli e funzioni di ogni ospedale prevedendo le collaborazioni in rete dei presidi attraverso convenzioni e protocolli fra le Aziende.
Dall'analisi della situazione locale risulta un esubero di 711 posti letto e la necessità di convertire altri 700 in posti letto in lungodegenza e riabilitazione. L'individuazione dei posti da riconvertire è attualmente in corso.
La riduzione delle degenze per gli ammalati acuti è inevitabile, avviene in tutto il mondo (in altri Paesi europei il numero di p.l. è di 3,5 per mille abitanti) e dipende non solo da motivi finanziari quanto dai cambiamenti della medicina moderna che, grazie a nuove tecniche e nuove tecnologie, permette di intervenire con degenze più corte anche per interventi complessi. Si è poi compresa l'importanza delle cure a domicilio, ad esempio per i malati di cancro. Col tempo quindi gli ospedali non dovranno più essere considerati l'unico modo di erogazione della cura.
Per quanto riguarda Bologna si deve anche sapere che la quota di persone che vengono da altre zone a farsi curare in città è in calo per il sistema di finanziamento creato dalla legge 502/92, che impone il rimborso delle prestazioni effettuate presso gli ospedali da parte dell'Azienda USL alla quale il paziente è iscritto: questo scoraggia gli spostamenti e spinge ogni Azienda USL all'autarchia.
Veniamo ora al problema dello scorporo degli ospedali Bellaria e Maggiore dall'Azienda USL. Scorporo vuol dire fare dell'ospedale una azienda autonoma dotata di una propria direzione. Bologna ha già due aziende ospedaliere: il Sant'Orsola in quanto ospedale universitario e il Rizzoli in quanto istituto di ricerca. Un ospedale autonomo si finanzia in base alle prestazioni erogate, quindi chi più fa più guadagna e può liberamente spendere investendo o premiando i dipendenti ecc. A pagare è l'Azienda USL in cui il paziente risiede e che invece è finanziata dallo Stato secondo il sistema della quota capitaria pesata.
Chi è contrario allo scorporo fa notare come gli ospedali così diventano "isole" prive di collegamento col territorio e con i bisogni reali e refrattari verso le prestazioni non remunerative (l'intervento verso le categorie più deboli ad esempio).
Nella particolarità della situazione bolognese, lo scorporo trova le resistenze più forti nei Comuni della cintura, che temono la riduzione del ricorso alle loro strutture fino sotto il limite di sopravvivenza, con dolorose perdite in territori dove sono già stati chiusi cinque ospedali.
Gli eventi degli ultimi mesi hanno riportato però in primo piano il problema economico: la nostra Regione non riesce a far fronte alla spesa con i finanziamenti dello Stato, e la maggior ricchezza di servizi impone di trovare risorse aggiuntive (da qui la tassa regionale sulla benzina) e ulteriori riduzioni di spesa.
L'unica risposta possibile, a mio parere, è spingere su una maggiore integrazione e collaborazione che porti i servizi presenti sul territorio bolognese a tutti i cittadini della provincia. Il momento difficile non deve spingere verso soluzioni limitate a risolvere il caso particolare: se questo accadesse l'errore sarebbe pagato soprattutto dagli abitanti dei comuni più lontani ma anche dai cittadini bolognesi le cui strutture sanitarie o si aprono ad un'utenza più ampia e dovranno affrontare altre dolorose conversioni.
Donata Lenzi